张柏林 王锐 秦世晶

为了贯彻落实“抓前端、治未病”理念，从源头上预防和减少保险纠纷类案多发高发以及保险公司上诉率高但胜诉率低等实际问题，有必要研究保险纠纷案件审理情况，归纳分析问题成因，给相关主体有针对性地提出对策建议。据此，笔者对包头铁路运输法院近年来审理的保险纠纷案件进行了深入调研。

一、基本情况

经最高人民法院批复，从2015年4月1日起，内蒙古自治区高级人民法院指定包头铁路运输法院管辖包头市东河区、青山区、昆都仑区、九原区、包头稀土高新技术产业开发区发生的运输合同纠纷、航空运输损害责任纠纷、保险合同纠纷民事一审案件。调研发现，近年来，该院受理的保险纠纷呈逐年递增、高位运行态势，保险公司上诉案件数量增长迅速，呈现出保险公司上诉率高而胜诉率低的态势。以2018年至2024年第一季度为例，该院共受理保险纠纷案件3690件，审结3561件。其中，以判决方式结案为1753件，占比49.23%，以调解方式结案为711件，占比19.97%；上诉案件325件，保险公司提起上诉案件216件，在所有上诉案件中占比66.46%，但二审法院改判率仅为17.26%，且二审改判率呈逐年递减趋势，2023年为5.66%，2024年第一季度为0%。

二、问题分析

1.保险公司未尽到免责条款的提示说明义务。有些保险公司将履行明确说明义务等同于引导投保人在相关文书上签字盖章，未对免责条款的内涵作出提示说明。很多格式保险合同中的免责条款内容模糊不清，保险销售人员也不会详细给投保人解释说明。有些保险销售人员甚至只向投保人提供投保单、保险单，而不提供保险免责条款。

2.财产保险案件定损环节有待改善。部分保险公司在接到出险通知后对于事故车辆勘查往往做不到具体全面，定损价格偏差较大，存在一定的随意性。保险人对于事故车辆指定维修厂也没有统一标准，导致理赔过程中产生较大分歧。

3.保险人理赔环节有待优化。针对财产保险合同理赔问题，保险公司内部设定了一系列程序，如要决定是否予以赔偿、赔偿金额如何确定等需要法务部、理赔部等多个部门共同参与。然而，由于不同部门所处的地位、所接收的信息不同，容易产生意见分歧，而在分歧产生时，内部追责机制往往促使保险公司作出上诉的决定。

4.保险公司风险防控意识不强。实践中，保险公司代签名现象较为多发，为保险合同纠纷产生留下了隐患。保险公司内部人员管理及资料保管存在漏洞，在订立保险合同时未尽到审慎审查义务。一些保险销售人员在销售保险产品的过程中存在“重业绩、轻合规”心理及“误导销售、阻碍告知”等情形。

5.保险公司存在“必须穷尽司法程序”现象。一些保险公司的诉讼代理人因公司内部规定或授权关系以及自身免责的考虑，为使公司感受其已尽到责任，往往不论裁判结果如何，即使明知上诉后会败诉，仍要求穷尽司法程序，大量提起上诉。

三、对策建议

1.规范保险条款尤其免责条款的表述。保险公司拟定保险合同条款应符合法律、行政法规和国家金融监督管理总局制定的有关规定，不得损害社会公共利益、投保人、被保险人、受益人的合法权益。保险条款表述应清晰明确，按照保险合同的有关词句、条款、合同目的、交易习惯以及诚实信用原则进行解释，以便确定条款的真实意思。

2.依法履行对免责条款的提示说明义务。对于保险合同中有关免除保险人责任的条款，保险公司应在保险单或其他保险凭证上作出能够足以引起投保人注意的提示，并向投保人作出解释说明，使投保人明了免责条款的真实含义和法律后果，尽量避免因对免责条款理解上的歧义而产生纠纷。保险销售人员在引导投保人投保时，应主动履行提示、说明、解释和询问的职责，并对投保人填写的信息进行初步审核，排除相关风险。

3.合理采取网签保险合同提示说明义务的履行方法。在网络投保操作中，保险公司要主动将投保人需要阅读的格式条款加入投保必经流程之中，以投保人阅读作为缔约合同的前提。格式条款的内容要尽量完整、全面。对于需要特殊提示的，除了字体采取加黑加粗的方式提示外，应采用多元化的提示方式，至少达到“足以区分”的标准。保险人可根据网络投保的特性，通过多种形式，对免除保险人责任条款的概念、内容、法律后果，向投保人作出社会大众能理解的解释说明，使投保人一目了然，达到“提醒”的目的。

4.严格规范代签名行为。保险公司应对合同中涉及的任何一方当事人进行年龄、身份的查明认证，确定是由投保人本人签名。如若确实需要委托他人代理签名，必须要以委托授权书的形式，对于已经存在的代签名行为，要及时办理补签名手续，保留书面证据。

5.进一步规范保险理赔流程。对经鉴定后没有争议的财产损失保险合同纠纷案件，保险公司应遵循应赔尽赔理念，防止理赔损失扩大；应畅通内部理赔渠道，精简内部申报审批程序，提升理赔效率；应积极与投保人、被报销人沟通，对于争议问题积极进行诉前鉴定和调解；应选取具有法律知识和保险专业知识的人员参与诉讼，积极履行举证义务。

6.积极推动纠纷及时高效化解。保险公司应重视投保人权益，积极参与诉源治理，尽可能在诉前以调解等方式使投保群众获得赔偿；应转变“不经诉讼、不予理赔”的观念，摒弃把司法文书作为单一理赔依据的惯例，提升自动理赔率，最大限度将案件前移到诉前化解。

7.加强日常监管等工作。监管部门要加强保险理赔监管，建立保险销售人员职业培训和考核机制，搭建保险从业人员投诉平台及考评机制。保险公司应严格执行销售行为可回溯制度，做好交接及重要材料转接工作。严厉打击保险违法违规行为，常态化排查保险合同是否存在返佣、代缴保费等违法违规行为。规范宣传方式及内容，加强对保险公司应诉人员的法律培训工作。

（作者单位：包头铁路运输法院）